Ubezpieczenia i Prawo Pracy nr 16 (322) z dnia 10.08.2012

Pracownik niezdolny do pracy nie zawsze otrzyma świadczenia chorobowe

W jakich sytuacjach pracownik, który stanie się niezdolny do pracy z powodu choroby, nie nabędzie prawa do świadczeń z tego tytułu?

Pracownik nabywa prawo do świadczeń za czas choroby po upływie 30 dni nieprzerwanego ubezpieczenia chorobowego. Do tego okresu wlicza się wcześniejsze okresy podlegania temu ubezpieczeniu, o ile przerwa między nimi nie przekroczyła 30 dni lub była spowodowana urlopem wychowawczym, bezpłatnym albo odbywaniem czynnej służby wojskowej. W przypadkach określonych w art. 4 ust. 3 ustawy zasiłkowej, prawo do świadczeń chorobowych przysługuje od pierwszego dnia ubezpieczenia chorobowego. Pisaliśmy na ten temat w UiPP nr 15/2012, str. 25. Przy ustalaniu prawa do świadczenia, oprócz odpowiedniego stażu ubezpieczeniowego, istotne są okoliczności powstania niezdolności do pracy oraz prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy.

Przebywanie na urlopie bezpłatnym

Prawo do świadczeń chorobowych nie przysługuje w okresie urlopu bezpłatnego (art. 12 ust. 2 pkt 1 ustawy zasiłkowej). W tym czasie następuje zawieszenie stosunku pracy, a w konsekwencji pracownik nie podlega ubezpieczeniu chorobowemu. Jeżeli jednak niezdolność do pracy wykracza poza udzielony urlop bezpłatny, to uprawnia do wynagrodzenia chorobowego (zasiłku) od pierwszego dnia po zakończeniu tego urlopu.

Urlop bezpłatny może być również udzielony w celu wykonywania pracy u innego pracodawcy (art. 174¹ K.p.). W takim przypadku prawo do świadczeń za okresy choroby przysługuje pracownikowi z tytułu zatrudnienia podjętego w czasie urlopu. Jeśli niezdolność do pracy trwałaby nadal po zakończeniu tego zatrudnienia i urlopu bezpłatnego, świadczenia chorobowe przysługiwałyby tylko z tytułu zatrudnienia u pracodawcy, który udzielił urlopu bezpłatnego.

Pracownik korzystał z urlopu bezpłatnego udzielonego na okres od 1 do 31 lipca 2012 r. W okresie od 26 lipca do 5 sierpnia 2012 r. stał się niezdolny do pracy z powodu choroby. Pracownikowi przysługuje prawo do wynagrodzenia chorobowego tylko za dni choroby przypadającej po zakończeniu urlopu bezpłatnego, tj. od 1 do 5 sierpnia 2012 r. Za okres niezdolności do pracy trwającej w czasie urlopu bezpłatnego, tj. od 26 do 31 lipca 2012 r., nie przysługuje żadne świadczenie.

Korzystanie z urlopu wychowawczego

Świadczenia chorobowe nie przysługują w okresie urlopu wychowawczego (w tym czasie następuje zawieszenie stosunku pracy). Pracownik nabywa prawo do świadczeń chorobowych dopiero od pierwszego dnia po zakończeniu tego urlopu. Jednakże, pomimo niepodlegania ubezpieczeniu chorobowemu, pracownicy, która urodzi dziecko (lub przyjmie dziecko na wychowanie) w okresie urlopu wychowawczego, przysługuje prawo do zasiłku macierzyńskiego (art. 29 ust. 1 ustawy zasiłkowej).

Pracownica do 27 lipca 2012 r. korzystała z dwuletniego urlopu wychowawczego. W okresie od 20 czerwca do 5 sierpnia 2012 r. była niezdolna do pracy z powodu choroby przypadającej na okres ciąży, a w dniu 6 sierpnia 2012 r. urodziła dziecko. Pracownica nie nabyła prawa do wynagrodzenia ani zasiłku chorobowego za okres niezdolności do pracy z powodu choroby trwającej w okresie urlopu wychowawczego, tj. od 20 czerwca do 27 lipca 2012 r. Za okres choroby trwającej od 28 lipca do 5 sierpnia 2012 r. (9 dni) pracownica nabyła prawo do wynagrodzenia chorobowego, a od 6 sierpnia 2012 r. (dnia porodu) prawo do zasiłku macierzyńskiego.

Gdyby pracownica urodziła dziecko 20 lipca 2012 r. (przed zakończeniem urlopu wychowawczego), to od tego dnia przysługiwałby jej zasiłek macierzyński.

Przebywanie na urlopie macierzyńskim

Pracownica, która stała się niezdolna do pracy z powodu choroby w okresie urlopu macierzyńskiego, nabywa prawo do świadczeń za czas choroby dopiero po zakończeniu tego urlopu. Przepis art. 180 K.p. nie przewiduje bowiem przerwania urlopu macierzyńskiego z powodu choroby pracownicy - poza sytuacją, gdy ze względu na swój stan zdrowia przebywa w szpitalu i po wykorzystaniu przez nią 8 tygodni urlopu macierzyńskiego po porodzie o urlop macierzyński wystąpi ubezpieczony-ojciec wychowujący dziecko.

Tymczasowe aresztowanie lub odbywanie kary pozbawienia wolności

Pracownikowi nie przysługują świadczenia chorobowe za okresy niezdolności do pracy trwającej w czasie tymczasowego aresztowania lub kary pozbawienia wolności. Gdyby jednak osoba ta w ww. okresach wykonywała odpłatnie pracę na podstawie skierowania do pracy i z tego tytułu podlegała ubezpieczeniu chorobowemu, to wówczas miałaby prawo do świadczeń chorobowych z tytułu niezdolności do pracy.

Popełnienie przez pracownika umyślnego przestępstwa lub wykroczenia

Świadczenia chorobowe nie przysługują za cały okres orzeczonej niezdolności do pracy, spowodowanej ww. okolicznościami, które stwierdza się na podstawie prawomocnego orzeczenia sądu. Do czasu uprawomocnienia się wyroku sądu pracodawca powinien wypłacać pracownikowi świadczenia chorobowe. Jednakże wypłacone przed uprawomocnieniem się wyroku świadczenia będą polegały zwrotowi, ponieważ nie przysługują za cały okres niezdolności do pracy będącej efektem popełnienia przez pracownika umyślnego przestępstwa lub wykroczenia (art. 15 ustawy zasiłkowej).

Pracownik choruje nieprzerwanie od 19 maja do 16 sierpnia 2012 r. (90 dni). Za okres choroby pracodawca wypłacał zasiłek chorobowy. W dniu 1 sierpnia 2012 r. uprawomocnił się wyrok sądu skazujący pracownika na karę 6 miesięcy pozbawienia wolności za wszczęcie w dniu 19 maja 2012 r. bójki, w wyniku której sam również doznał obrażeń. Od tego też dnia pracodawca zaprzestał wypłaty zasiłku chorobowego. W celu dokonania zwrotu przez pracownika nienależnie pobranego zasiłku, pracodawca wystąpił do ZUS z wnioskiem o wydanie decyzji.

Gdyby pracownik był uprawniony do zasiłku chorobowego (z powodu innej choroby), to kwota nienależnie pobranego zasiłku podlegałaby potrąceniu z zasiłków bieżących (art. 66 ust. 2 ustawy zasiłkowej).

Nadużycie alkoholu

Pracownik nie nabywa prawa do świadczeń chorobowych za okres pierwszych 5 dni niezdolności do pracy spowodowanej nadużyciem alkoholu (art. 92 § 3 pkt 2 K.p. i art. 16 ustawy zasiłkowej). Informację o tym fakcie umieszcza lekarz wpisując w zaświadczeniu lekarskim ZUS ZLA kod literowy "C". Okres tych 5 dni wlicza się zarówno do limitu dni, za które pracownik zachowuje prawo do wynagrodzenia chorobowego, jak również do okresu zasiłkowego.

Pracownik przedłożył zaświadczenie lekarskie ZUS ZLA na okres od 30 lipca do 8 sierpnia 2012 r. (10 dni). Na zaświadczeniu lekarz umieścił kod literowy "C". Pracownikowi nie przysługuje prawo do wynagrodzenia chorobowego za okres od 30 lipca do 3 sierpnia 2012 r. (5 dni). Pracodawca dokona wypłaty wynagrodzenia chorobowego tylko za okres 5 dni, tj. od 4 do 8 sierpnia 2012 r., ale do limitu 33 dni wynagrodzenia chorobowego w 2012 r. zaliczy 10 dni.

Wykonywanie pracy zarobkowej w okresie orzeczonej niezdolności do pracy

Prawa do świadczenia za czas choroby pozbawia każda praca przynosząca przychód, wykonywana na podstawie przepisów prawa pracy (np. stosunku pracy, umowy cywilnoprawnej) albo bez podstawy prawnej. Nie ma przy tym znaczenia wymiar czasu pracy i okres jej wykonywania. Pracownik traci prawo do zasiłku chorobowego za cały okres zwolnienia lekarskiego od pracy nawet wówczas, gdy wykonywał pracę tylko przez jeden dzień (art. 17 ust. 1 ustawy zasiłkowej).

Pracodawca w dniu 30 lipca 2012 r. przeprowadził kontrolę zwolnienia lekarskiego wystawionego pracownikowi na okres od 23 lipca do 6 sierpnia 2012 r. (15 dni). W trakcie kontroli ustalono, że pracownik wykonuje w innej firmie umowę o dzieło. Pracownik stracił prawo do wynagrodzenia chorobowego za cały okres orzeczonej niezdolności do pracy, tj. od 23 lipca do 6 sierpnia 2012 r.

Nieprawidłowe wykorzystywanie zwolnienia lekarskiego od pracy

Świadczenia chorobowe nie przysługują pracownikowi, który nieprawidłowo postępuje w okresie orzeczonej niezdolności do pracy. Chodzi tutaj o nieprzestrzeganie wskazań lekarskich, wykonywanie różnego rodzaju uciążliwych czynności mogących pogorszyć stan zdrowia lub wykorzystywanie zwolnienia dla innych celów niż leczenie (art. 17 ust. 1 ustawy zasiłkowej). Przy ocenie prawidłowości wykorzystywania zwolnienia lekarskiego uwzględnia się rodzaj choroby, treść zaświadczenia lekarskiego oraz sytuację pracownika, bowiem wykonywanie przez chorego pracownika podstawowych czynności niezbędnych do zaspokojenia potrzeb życiowych nie jest traktowane jako nieprawidłowe wykorzystywanie zwolnienia lekarskiego.

Zwracamy uwagę! Pobyt pracownika w okresie choroby poza miejscem zamieszkania (np. u rodziny) nie jest traktowany jako nieprawidłowe wykorzystywanie zwolnienia, jeśli pracownik zawiadomił pracodawcę o miejscu swojego pobytu.

Pracownik przedłożył pracodawcy zaświadczenie lekarskie ZUS ZLA na okres od 30 lipca do 3 sierpnia 2012 r. (5 dni). Na zaświadczeniu lekarz zaznaczył, że "chory powinien leżeć". Pracodawca w dniu 1 sierpnia 2012 r. przeprowadził kontrolę prawidłowości wykorzystywania zwolnienia lekarskiego i ustalił, że w okresie choroby pracownik zajmował się pielęgnacją przydomowego ogródka. Ponieważ zwolnienie lekarskie było wykorzystywane nieprawidłowo pracownik utracił prawo do wynagrodzenia chorobowego za cały okres niezdolności do pracy orzeczonej kontrolowanym zwolnieniem.

Sfałszowanie zaświadczenia lekarskiego

Za sfałszowanie zaświadczenia lekarskiego uważa się jego podrobienie, przerobienie, bądź wypełnienie blankietu zaświadczenia, zaopatrzonego w podpis lekarza, niezgodnie z jego wolą. Nie ma znaczenia czy sfałszowania zaświadczenia dokonał pracownik, czy inna osoba. Istotne jest posłużenie się tym zaświadczeniem w celu uzyskania zasiłku chorobowego. W tym przypadku zasiłek chorobowy nie przysługuje za cały okres, na który zostało wystawione sfałszowane zaświadczenie lekarskie (art. 17 ust. 2 ustawy zasiłkowej).

Utrata prawa do zasiłku chorobowego z powodu wykonywania pracy zarobkowej, wykorzystywania zwolnienia w sposób niezgodny z jego celem lub sfałszowania zaświadczenia następuje w trybie kontroli (art. 68 ustawy zasiłkowej). Zasady przeprowadzania kontroli określają przepisy rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 27 lipca 1999 r. w sprawie szczegółowych zasad i trybu kontroli prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy... (Dz. U. nr 65, poz. 743). Ewentualne wątpliwości, dotyczące wykorzystywania zwolnienia niezgodnie z jego celem, rozstrzyga ZUS, wydając decyzję, od której przysługuje odwołanie do właściwego terytorialnie sądu okręgowego - sądu pracy i ubezpieczeń społecznych.

Zwracamy uwagę! Dni choroby, za które pracownik utracił prawo do świadczeń chorobowych na skutek okoliczności, o których mowa w art. 14-17 ustawy zasiłkowej, wlicza się do okresu zasiłkowego, a także do limitu dni, za które pracownik zachowuje prawo do wynagrodzenia chorobowego.